Disfunção erétil em homens jovens em boa forma e saudáveis: psicológicos ou patológicos?

Disfunção erétil em homens jovens em boa forma e saudáveis: psicológicos ou patológicos?

Giulia Rastrelli 1 e Mario Maggi autor correspondente 1, 2
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Abstrato
Estudos epidemiológicos mostram consistentemente que a prevalência da disfunção erétil (DE) aumenta com o envelhecimento. No entanto, as queixas de disfunção erétil, mesmo em homens mais jovens, estão se tornando cada vez mais frequentes. Profissionais de saúde que trabalham em Medicina Sexual, mas mesmo aqueles que operam em diferentes contextos clínicos, podem estar adequadamente preparados para responder a essa exigência crescente. A DE em homens mais jovens é passível de ser negligenciada e descartada sem a realização de qualquer avaliação médica, mesmo as mais básicas, como coleta de histórico médico e exame físico. Isso se deve à suposição generalizada de que a disfunção erétil em indivíduos mais jovens é uma condição autolimitada, que não merece qualquer avaliação clínica ou terapia e pode ser tratada apenas com a garantia do paciente. No entanto, evidências mostram que, em indivíduos mais jovens, condições orgânicas, psicológicas e relacionais podem contribuir para a patogênese da disfunção erétil e todas essas condições podem ser avaliadas e tratadas, sempre que necessário. Entre as condições orgânicas que contribuem para o aparecimento da disfunção erétil, os fatores de risco metabólicos e cardiovasculares (CV) são surpreendentemente de particular relevância neste grupo etário. De fato, em homens jovens com disfunção erétil, mais do que em idosos, o reconhecimento de fatores de risco cardiovasculares ou condições sugestivas de desequilíbrios cardiometabólicos pode ajudar a identificar homens que, embora com baixo risco absoluto devido à pouca idade, apresentam um alto risco relativo. desenvolvimento de eventos CV. Nesta visão, a avaliação de um possível componente orgânico da DE, mesmo em indivíduos mais jovens, adquire uma importância fundamental, pois oferece a oportunidade única de descobrir a presença de fatores de risco CV, permitindo intervenções preventivas efetivas e de alta qualidade.

Palavras-chave: disfunção erétil (DE), homens jovens, doenças cardiovasculares (DCV), patogênese orgânica, patogênese psicológica
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Introdução
A disfunção erétil (DE) é definida como uma incapacidade consistente ou recorrente de atingir e / ou manter a ereção peniana suficiente para a satisfação sexual. Essa definição, recentemente endossada pela Quarta Consulta Internacional sobre Medicina Sexual (ICSM) ( 1 ), baseia-se em um princípio clínico que deixa espaço ao julgamento dos pacientes, sendo amplamente afetado por sua autopercepção da normalidade. Além disso, ao invés de se concentrar em possíveis causas da disfunção, depende do sofrimento sexual que ela causa. Isso é consistente com a filosofia da Medicina Sexual, segundo a qual apenas os sintomas que criam o desespero são merecedores de cuidados médicos. Por outro lado, acarreta o risco de subestimar ou subestimar uma condição médica que não tenha parâmetros médicos objetivos de definição. Este é particularmente o caso de homens jovens e aparentemente saudáveis, cuja queixa de disfunção erétil pode ser percebida pelos médicos como excessiva ou sobrestimada, minimizada, mesmo sem realizar uma triagem adequada de possíveis condições associadas ou causadoras. Esta revisão tem como objetivo resumir as evidências disponíveis sobre os distúrbios orgânicos e não orgânicos que podem estar associados à disfunção erétil em homens jovens, ressaltando a importância do reconhecimento e avaliação de um sintoma, que pode levar a uma oportunidade única para a realização de uma alta qualidade intervenção de medicina preventiva.

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Epidemiologia
Descrever a epidemiologia da DE em homens jovens requer, em primeiro lugar, definir o que se entende por jovens. Embora a definição de velhice seja assunto de discussão e não exista um limite preciso, a definição mais compartilhada nos países ocidentais é a idade acima de 65 anos ( http://www.who.int/healthinfo/survey/ageingdefnolder/en/ ) . Considerando que a maioria dos estudos epidemiológicos sobre populações em geral que visam estudar alterações na saúde com a idade, inscrevem homens com mais de 40 anos, parece razoável definir a idade jovem como abaixo de 40 anos. Estudos epidemiológicos sobre a função erétil, que consideraram a prevalência de DE de acordo com as faixas etárias, encontram consistentemente um aumento significativo com o envelhecimento. O avanço da idade continua sendo um dos mais importantes fatores de risco não modificáveis ​​para o TA ( 1 ). Os estudos sobre disfunção erétil envolvem principalmente homens de meia-idade e idosos, com homens idosos mais jovens, muitas vezes negligenciados. Em um estudo mundial multicêntrico envolvendo mais de 27.000 homens de oito países, Rosen et al. ( 2 ) mostraram uma prevalência de DE de 8% entre os homens de 20 a 29 anos e de 11% entre os de 30 a 39 anos. A maioria dos estudos envolvendo homens mais jovens e a realização de análises estratificadas por idade foram realizadas na Europa, onde a prevalência de DE em homens com menos de 40 anos varia entre 1% e 10% ( 3 – 10 ). A prevalência relatada nestes estudos é altamente variável devido a diferentes metodologias usadas na definição de DE, acúmulo populacional, aquisição de dados e escolha de ferramentas para investigar a função erétil. Um número menor de estudos sobre esse tópico foi realizado fora da Europa. Tanto na Austrália ( 11 , 12 ) como na América ( 13 – 15 ), as informações disponíveis sugerem um intervalo similar de prevalência de DE entre os jovens, com a mesma extensão de variabilidade entre os estudos. De acordo com esses dados, a DE em homens mais jovens, embora ainda não amplamente estudada e largamente negligenciada pela comunidade científica, é uma condição bastante comum. Em um estudo recente realizado em uma clínica de Urologia, observou-se que um em cada quatro homens que procuravam atendimento médico para a DE tinha menos de 40 anos ( 16 ). Em nossa Unidade de Medicina Sexual e Andrologia, estabelecida em um cenário de Endocrinologia na Universidade de Florença, as consultas médicas para homens mais jovens são infrequentes, com uma prevalência de homens com menos de 40 anos em apenas 14,1% de mais de 3.000 homens com queixas de disfunção erétil. No entanto, ao considerar os novos encaminhamentos para nossa Unidade nos últimos 6 anos, podemos notar um aumento progressivo na prevalência de homens abaixo de 40 anos em busca de atendimento médico para TA ( Figura 1 ). De acordo com esses dados, a DE está se tornando uma preocupação comum mesmo entre os homens jovens, e o clínico em medicina sexual deve tomar consciência de como administrar o problema e evitar subestimar um sintoma. A identificação de disfunção erétil em um homem jovem pode potencialmente fornecer uma grande quantidade de informações úteis que podem ajudar a melhorar sua qualidade e até mesmo a longevidade.

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figura 1
Percentagem de homens com menos de 40 anos da população total de indivíduos que consultaram pela primeira vez a Unidade de Medicina Sexual e Andrologia da Universidade de Florença para a disfunção eréctil, de acordo com o ano de referência. ED, disfunção erétil.

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Componentes patogênicos da DE em pacientes jovens
ED tem sido por muito tempo considerado um problema principalmente relacionado a condições psicológicas e angústia. Consequentemente, até que os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5i) fossem introduzidos, a psicanálise e a terapia cognitivo-comportamental eram a única opção para a disfunção erétil. Nas últimas décadas, a DE tem sido reconhecida como uma conseqüência clínica de várias doenças orgânicas diferentes e a importância da saúde vascular na função erétil tem sido tão enfatizada que a DE agora é considerada não apenas como resultado do comprometimento vascular, mas também como prenúncio de eventos cardiovasculares (CV) futuros ( 17 ). Apesar da crescente atenção da pesquisa em relação aos mecanismos e condições orgânicas que levam à disfunção erétil, sabe-se agora que considerar esse sintoma como inteiramente devido a distúrbios orgânicos é tão impreciso quanto considerá-lo secundário a condições psicológicas. De fato, essa dicotomia patogenética é agora obsoleta ( 1 , 18 , 19 ), pois sabe-se agora que a DE é um transtorno multidimensional derivado da interação de diferentes componentes relacionados a condições orgânicas, contexto relacional e estado psicológico ( 20 , 21 ). . Mesmo quando apenas um desses componentes está envolvido no desenvolvimento inicial do comprometimento erétil, eventualmente os outros aparecerão, piorando ainda mais a disfunção erétil ( 21 – 23 ). A natureza multidimensional da DE ainda não é totalmente aceita pelos profissionais de saúde quando lidam com pacientes jovens. De fato, as queixas de disfunção erétil em homens jovens são frequentemente subestimadas e atribuídas a condições psicológicas transitórias e autolimitadas, como a ansiedade de desempenho. Os pacientes jovens são frequentemente tranquilizados sem mais investigações médicas, incluindo o exame físico. No entanto, distúrbios orgânicos, bem como condições relacionais e psicológicas ou psiquiátricas, podem ser significativos na determinação da disfunção erétil em homens mais jovens. Em uma população de indivíduos que procuram atendimento médico na Unidade de Medicina Sexual e Andrologia da Universidade de Florença para disfunção sexual, o primeiro tercil de idade (n = 1.873 indivíduos) representa indivíduos mais jovens (18-44 anos). Os componentes patogênicos da DE em nossa amostra são investigados pela Entrevista Estruturada sobre Disfunção Erétil (SIEDY), uma entrevista estruturada contendo 13 questões, cujas respostas, organizadas em escala Likert, fornecem três escalas, uma para o subdomínio orgânico [(Escala SIEDY 1 ); ( 22 )], um para o subdomínio relacional [(Escala SIEDY 2); ( 23 ) e um para o subdomínio intrapsíquico [(Escala SIEDY 3); ( 21 )]. De acordo com esses escores de escala, as condições orgânicas, relacionais e intrapsíquicas são fatores de risco significativos para disfunção erétil em pacientes mais jovens de nossa população ( Figura 2 ).

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Figura 2
Associação entre gravidade da disfunção erétil e Escala SIEDY 1, Escala 2 e Escala 3 (componentes patogenéticos orgânicos, relacionais e intrapsíquicos da disfunção erétil, respectivamente). Os dados são derivados de uma população de 1.873 homens com idade entre 18 e 44 anos, representando o primeiro tercil de idade em uma população de pacientes que consultaram a Unidade de Medicina Sexual e Andrologia da Universidade de Florença para a disfunção erétil. Os dados são ajustados para idade, hábitos tabágicos, consumo de álcool e educação. A disfunção erétil é definida de acordo com uma definição previamente validada ( 21 ) usando a soma das pontuações obtidas na questão 1A (você tem ereção completa suficiente para penetração? Classificação 0 = sempre, 1 = frequentemente, 2 = com bastante frequência e 3 = às vezes ) e pergunta 2 (Ocorre uma ereção normal que você não consegue manter? Classificação 0 = às vezes, 1 = com bastante frequência, 2 = frequentemente e 3 = sempre) do SIEDY, que reproduz a definição de disfunção erétil como “A incapacidade persistente de atingir e / ou manter uma ereção adequada para uma atividade sexual satisfatória” ( 1 ). SIEDY, Entrevista Estruturada sobre Disfunção Erétil.

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Componente orgânico
Como mostrado na Figura 2 , em pacientes mais jovens que consultam para disfunção erétil, o componente orgânico desempenha o papel predominante. Esses dados fornecem evidências para a necessidade de investigar adequadamente possíveis causas orgânicas de DE em homens mais jovens e aparentemente em boa forma. As causas orgânicas da DE podem ser classificadas em três categorias: condições metabólicas e CV, endócrinas e neurológicas.

Condições metabólicas e CV
O envelhecimento é um dos mais importantes fatores de risco não modificáveis ​​para o desenvolvimento de distúrbios metabólicos e doenças cardiovasculares. Assim, os algoritmos comuns para a estimativa do risco de diabetes ou eventos cardiovasculares futuros incluem a idade como um fator das equações ( 24 – 29 ). O peso atribuído à idade para estimar o risco nessas equações é frequentemente tão significativo que os homens mais jovens são automaticamente considerados de baixo risco, independentemente de outros possíveis fatores de risco. No entanto, mesmo em indivíduos mais jovens, negligenciar a contribuição de fatores cardio-metabólicos para a patogênese da DE é um erro que pode levar à perda da oportunidade de reconhecimento precoce de pacientes que merecem uma mudança no estilo de vida ou uma correção farmacológica do risco. fatores. O DE, além de ser considerado uma das manifestações clínicas das doenças metabólicas e cardiovasculares (DCV), é considerado um marcador precoce de eventos CV ( 17 ). De fato, de acordo com a hipótese de Montorsi ( 30 ), o comprometimento do fluxo sanguíneo da artéria peniana ocorre antes das artérias coronárias ou carótidas, cujo diâmetro é maior e necessita de mais tempo para adquirir um dano clinicamente relevante. A conseqüência clínica desse evento patológico é que a DE freqüentemente se manifesta mais precocemente do que o infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral. Em particular, foi demonstrado que a DE ocorre, em média, três anos antes do primeiro evento cardiovascular adverso importante (MACE) ( 31 ). Surpreendentemente, embora o risco CV aumente com o envelhecimento, o papel do DE como prenúncio do MACE futuro torna-se progressivamente menos evidente. Dados obtidos de quase 2.500 homens residentes na comunidade com idade entre 40 e 79 anos, envolvidos no estudo do condado de Olmsted, mostram que a DE está associada a um risco quase 50 vezes maior de doenças cardíacas incidentes em homens com idade entre 40 e 49 anos, enquanto a diferença risco entre ED e não ED diminui progressivamente os homens mais velhos ( 32 ). Os diferentes riscos CV associados à DE nas diferentes faixas etárias foram confirmados pela metanálise dos estudos longitudinais disponíveis ( 33 ). Essas observações sugerem que, em homens mais jovens, o papel da DE como marcador de risco CV é ainda mais dramático do que em idosos e, como conseqüência, investigar a presença de condições metabólicas ou CV em pacientes com TA é fundamental para identificar homens em quem uma modificação no estilo de vida pode evitar sérias conseqüências CV. Ainda mais do que a ereção durante a relação sexual, a ereção durante a masturbação é considerada uma função fisiológica que reflete a saúde metabólica e CV. De fato, as ereções durante a masturbação são muito menos afetadas por componentes relacionais e psicológicos do que as relacionadas ao sexo ( 34 ). Em uma população de indivíduos que freqüentam a Unidade de Medicina Sexual e Andrologia da Universidade de Florença para disfunção sexual, mais de 2.500 homens relataram auto-erotismo nos últimos 3 meses. Entre esses homens, o comprometimento da ereção durante a masturbação estava associado à história familiar e pessoal de DCV ( 35 ), bem como à resposta prejudicada ao teste com a injeção intracavernosa (ICI) da prostaglandina E1, o que sugere um dano arteriogênico. artérias penianas e prevê o futuro MACE ( 36 ). Para um subgrupo desses homens (n ​​= 862), informações sobre a ocorrência de ECVM durante um seguimento médio de 4,3 anos estavam disponíveis e aqueles que relataram ereções prejudicadas durante a masturbação tiveram uma incidência significativamente maior de ECAM ( 35 ). No entanto, ao considerar separadamente homens mais jovens e mais velhos, essa associação foi confirmada apenas nos mais jovens, e ainda foi significativa após a exclusão de homens que relataram disfunção erétil severa durante a masturbação ( 35 ). Isto sugere que o comprometimento da ereção durante a masturbação é um sintoma que não se sobrepõe completamente à disfunção erétil relacionada ao sexo e que pode fornecer informações diferentes e suplementares, em particular quando avaliadas em homens mais jovens e aparentemente saudáveis. Similarmente ao que é observado para a ereção durante a masturbação, a aceleração do sangue nas artérias penianas, medida pelo ultra-som Doppler colorido em condições flácidas, está associada a um perfil CV adverso em homens que consultam para disfunção erétil. Uma redução na aceleração flácida, que pode ser usada pelos clínicos para verificar objetivamente a origem arteriogênica da DE e para caracterizar a extensão de um sintoma autorreferido, também foi associada a um risco futuro de eventos CV, sendo a associação significativa em mais jovens, mas não em homens mais velhos ( 37 ).

Esses achados demonstram a importância de se reconhecer um possível componente orgânico da DE mesmo em homens mais jovens. De fato, nos mais jovens, mais do que nos homens mais velhos, que têm, por definição, alto risco CV, a busca por sinais de distúrbios metabólicos ou cardiovasculares pode ajudar a identificar aqueles homens aparentemente saudáveis, que apresentam condições sutis e subclínicas que podem ser tratadas antes dos danos. torna-se clinicamente evidente.

Fatores de risco CV não convencionais, como ereções prejudicadas durante a masturbação e redução da aceleração flácida, são parâmetros interessantes para implementar no contexto da Medicina Sexual, porque podem ajudar a preencher a lacuna de informações sobre o risco CV, deixadas pelos fatores de risco convencionais (os chamados risco residual) ( 38 ). Entretanto, deve-se reconhecer que nem todos os profissionais de saúde que lidam com a queixa de TA (médicos generalistas, diabetologistas, cardiologistas, médicos esportivos, enfermeiros, etc.) possuem as facilidades ou competências para a avaliação específica desses parâmetros. Em contextos diferentes da Medicina Sexual e Andrologia, a avaliação dos fatores de risco convencionais é certamente mais conveniente. A síndrome metabólica (MetS) representa um conjunto de distúrbios metabólicos fáceis e comumente avaliados em vários contextos médicos diferentes. Em uma população de mais de 600 indivíduos que freqüentam a Unidade de Medicina Sexual e Andrologia da Universidade de Florença para a DE, a presença de SM foi associada a um aumento da incidência de ECAM durante 4,3 anos de seguimento em crianças jovens (primeiro tercil de idade: 18–52 anos) ( Figura 3 , Painel A e B), mas não em homens de meia-idade e idosos (segundo e terceiro tercis de idade: 53–60 e 61–88 anos, respectivamente) ( Figura 3 , Painel B). Semelhante a MetS, os algoritmos para estimar o risco de desenvolver MACE são facilmente computados e levam em conta fatores amplamente disponíveis em um ambiente clínico. Na Europa, o algoritmo mais utilizado é o SCORE, que leva em consideração idade, tabagismo, pressão arterial sistólica e colesterol total ( 26 ). Esses parâmetros são introduzidos em uma ferramenta de cálculo que retorna o risco de 10 anos de desenvolver o primeiro MACE. A mesma taxa de risco estimada pode obviamente ser derivada de diferentes combinações e extensão dos fatores de risco individuais e, como mencionado anteriormente, a idade tem um grande peso na quantidade de risco, mesmo quando os outros parâmetros são normais. Para superar essa superestimação, o conceito de idade vascular, baseado no risco CV previsto, foi introduzido. A idade vascular de um indivíduo com um perfil de risco CV específico corresponde à idade cronológica de um indivíduo com o mesmo risco estimado, mas apenas devido à idade cronológica, devido à ausência de outros fatores de risco modificáveis ​​(isto é, um não fumante, sujeito normotensivo e normocolesterolêmico) ( 39 , 40 ). A idade vascular tem a vantagem de comunicar fácil e diretamente o conceito de alto risco relativo aos pacientes, em particular aos mais jovens, que são, por definição, de baixo risco absoluto ( “Seu risco CV é o mesmo de um homem 15 anos mais velho do que você ” ). Com base nesse interessante e útil conceito de idade vascular, estudamos recentemente as consequências clínicas de ter uma alta discrepância entre a idade cronológica vascular e a idade estimada em nossa população de homens que consultam para disfunção erétil. Em nossa casuística, uma maior diferença entre a idade vascular e a cronológica foi associada a maiores níveis de glicose e triglicerídeos, bem como a parâmetros de ultrassonografia Doppler colorido peniana, sugerindo um comprometimento da CV ( 41 ). Ao avaliar o subconjunto de homens para quem a informação sobre ECAM incidente durante um seguimento médio de 4,3 anos estava disponível, uma diferença maior entre a idade vascular e cronológica foi associada à incidência de ECAM em homens mais jovens, mas não em homens mais velhos ( 42 ) .

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Figura 3
Associação entre síndrome metabólica (SM) no início e incidência de eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM) durante um seguimento médio de 4,3 anos. O painel A representa as curvas de Kaplan Meier para a incidência de MACE em uma população de 211 homens com idade entre 18 e 52 anos, com ou sem MetS no início do estudo. Este grupo representa o primeiro tercil de idade de uma amostra de pacientes (n = 619) consultando a Unidade de Medicina Sexual e Andrologia da Universidade de Florença para disfunção erétil e acompanhados por uma média de 4,3 anos para a ocorrência de MACE. O painel B representa as análises de Cox para a incidência ajustada de idade e tabagismo de MACE associada ao número de componentes de SM no início do estudo (glicemia ≥ 100 mg / dL, triglicérides ≥150 mg / dL, HDL <40 mg / dL; pressão ≥135 / 80 mmHg, circunferência da cintura> 102 cm), de acordo com o tercil de idade, na mesma população, durante o mesmo seguimento. O primeiro, segundo e terceiro tercil incluem 211, 199 e 209 pacientes com idades entre 18 e 52 anos, 53 e 60 anos e 61 a 88 anos, respectivamente.

Uma vez observado que o componente orgânico da DE é o mais importante em pacientes mais jovens ( Figura 2 ), as evidências resumidas sublinham que o risco metabólico e cardiovascular não deve ser subestimado em homens mais jovens, mesmo quando aparentemente saudáveis. De fato, é particularmente nesses homens que reconhecer a presença de fatores de risco pode ajudar a mudar o estilo de vida, mudando, assim, a história natural das doenças metabólicas e cardiovasculares. Em homens mais velhos, o dano geralmente já está estabelecido e a identificação de outros fatores de risco geralmente não acrescenta informações à estimativa do risco CV. A disfunção erétil é um sintoma que pode oferecer uma chance tanto para os pacientes quanto para os médicos de descobrir a presença de fatores de risco cardiovascular e melhorar tanto a qualidade quanto a duração da vida desses homens.

Distúrbios endócrinos
A função erétil pode ser prejudicada em vários distúrbios endócrinos e o tratamento dessas condições pode melhorar a DE ( 43 ). Esse é o caso da insuficiência adrenal, cujo tratamento com reposição de glicocorticóides e mineralocorticóides é capaz de melhorar a função erétil ( 44 ). Da mesma forma, um controle adequado da função tireoidiana em pacientes com hipotireoidismo e hiperhipopneia está associado a uma melhora na DE ( 45 , 46 ). No entanto, embora ED seja uma queixa comum em indivíduos com doença de Addison, hipo e ainda mais hipertireoidismo ( 45 – 48 ), a prevalência desses distúrbios é que os indivíduos com DE não são tão altos para recomendar a triagem de rotina do hormônio adrenal e tireoidiano. esses homens ( 49 ). Em contraste com a baixa prevalência de distúrbios adrenérgicos ou tireoidianos em indivíduos com DE, a deficiência de testosterona (T) é freqüentemente encontrada em indivíduos com disfunção erétil ( 49 , 50 ) e, por sua vez, baixa T está freqüentemente associada à ocorrência de disfunções sexuais, incluindo ED, mesmo na população geral ( 51 ). Assim, o Quarto ICSM recomenda a avaliação de rotina dos níveis de T em pacientes com DE ( 43 ). A avaliação da prolactina (PRL) em pacientes com DE é controversa porque um aumento patológico real nos níveis de PRL (hiperprolactinemia grave: prolactina ≥735 mU / L ou 35 ng / mL) é raramente encontrado em homens com DE ( 52 ). Além disso, o papel da PRL na indução da DE ainda não está esclarecido. A hiperprolactinemia tem sido consistentemente associada à perda do desejo sexual ( 43 , 53 ) e ao desenvolvimento de hipogonadismo hipogonadotrófico, ambas as condições que podem, por sua vez, induzir a DE. No entanto, um papel direto de altos níveis de PRL na indução de um comprometimento da função erétil não é consistentemente comprovado ( 52 , 54 ) e, reciprocamente, evidências mais recentes sugerem que níveis mais baixos, em vez de elevados, de PRL estão associados à função erétil prejudicada ( 55). – 57 ). Por estas razões, atualmente, a avaliação dos níveis de PRL em indivíduos com DE não é recomendada rotineiramente ( 43 ) e pode ser aconselhável apenas em homens com hipogonadismo hipogonadotrófico, como uma possível causa dessa condição.

Em resumo, em indivíduos com disfunção erétil, T é o único hormônio cuja medida é recomendada. Os níveis T declinam progressivamente com o envelhecimento ( 58 ) e o significado clínico desse declínio ainda é incerto ( 59 ). Por outro lado, baixos níveis de T em homens jovens, embora menos freqüentes, são de particular importância.

Semelhante à população geral ( 58 ), em indivíduos que consultam para disfunção sexual, a deficiência de T é progressivamente mais prevalente em função da idade ( 50 ). Em uma série de 4890 indivíduos consultando nossa Unidade de Medicina Sexual e Andrologia para disfunção sexual, um em cada cinco (19,6%) e um em cada três (29,4%) pacientes têm T total abaixo de 10,4 e 12 nmol / L, respectivamente ( 60 ). Correlatos clínicos de deficiência de T mostram figuras diferentes de acordo com a idade do paciente. De fato, demonstramos anteriormente que no quartil mais jovem (17-42 anos), mas não no mais antigo (62-88 anos), a gravidade do DE relatado e o comprometimento do fluxo sanguíneo peniano (pico dinâmico da velocidade sistólica) não associado à diminuição dos níveis de testosterona ( 50 ). É possível especular que, em indivíduos jovens, a ereção peniana relacionada à relação sexual é um fenômeno tão complexo que outros determinantes (intrapsíquicos ou relacionais) podem mascarar sua regulação androgênica e que a deficiência de T produz maiores distúrbios sexuais em indivíduos com maior fragilidade, como indivíduos mais velhos. No entanto, a freqüência relatada de ereção espontânea e pensamentos sexuais foram significativamente diminuídos em função do declínio de T, mesmo em indivíduos mais jovens ( 50 ). Além disso, em indivíduos jovens, o baixo T foi associado a um pior perfil metabólico, incluindo hipertrigliceridemia e aumento da circunferência da cintura ( 50 ). Assim, a prevalência de SM no quartil mais jovem estava claramente associada à deficiência de T, como nos quartis mais antigos ( 50 ). Portanto, a deficiência de T deve ser verificada com precisão em todos os indivíduos que consultam para disfunção sexual, mesmo nos mais jovens.

Diagnosticar a deficiência de T em indivíduos jovens não é difícil; no entanto, a coleta de sangue deve ser realizada no início da manhã, devido a um declínio circadiano tardio durante o dia ( 61 ).

Uma vez que a diminuição nos níveis de T é frequentemente uma consequência da obesidade ou ganho de peso ( 51 ), o marco do tratamento da deficiência de testosterona em homens obesos está encorajando mudanças substanciais no estilo de vida, incluindo atividade física e perda de peso. De fato, é universalmente reconhecido que uma dieta hipocalórica ou cirurgia bariátrica pode induzir um aumento significativo nos níveis plasmáticos de T, chegando a 10 nmol / L com os procedimentos cirúrgicos mais invasivos ( 62 ). O aumento da T induzido pela perda de peso é mais evidente em indivíduos jovens ( 62 ) e, portanto, deve ser fortemente recomendado nessa faixa etária.

O tratamento farmacológico da deficiência de T nos jovens depende essencialmente do local de origem da disfunção: o testículo (hipogonadismo primário) ou a região hipotálamo-hipófise (hipogonadismo secundário). No caso do hipogonadismo primário, o único tratamento disponível é a terapia de reposição de T (TRT). No hipogonadismo secundário, as necessidades do paciente determinam a terapia. Se a fertilidade for solicitada, a gonadotrofina é a única opção, com a ressalva de antiestrogênios em casos selecionados. Se a fertilidade não é um problema, o TRT é novamente a escolha primária ( 63 ).

Condições neurológicas
As doenças neurológicas que levam ao DE foram recentemente revisadas ( 64 ). O mais comum deles (ou seja, consequências da cirurgia prostática, acidente vascular cerebral e doença de Parkinson) não é típico da idade mais jovem e, similarmente às condições menos comuns, mas mais comuns em homens jovens, como lesão medular, esclerose múltipla e espinha bífida. as características clínicas da doença subjacente são claramente aparentes, sendo a DE uma das múltiplas manifestações, em vez de um precursor de uma condição sutil. O diagnóstico da origem neurológica da DE é frequentemente bastante simples, baseado na história médica e no exame físico. O manejo clínico é um trabalho multidimensional e coordenado de reabilitação e terapia medicamentosa, que inclui injeção de ICI de drogas vaso-relaxantes, dispositivo a vácuo e cirurgia ( 64 ).

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Componente intrapsíquico
A associação entre condições psiquiátricas e disfunções sexuais, incluindo disfunção erétil, é bem conhecida. Dados de estudos populacionais demonstram uma associação transversal entre sintomas depressivos e ED ( 65-68 ) e, entre os homens que buscam atendimento médico para a DE, a depressão está significativamente associada a uma maior gravidade do comprometimento da função erétil ( 69 , 70 ). Uma meta-análise dos estudos prospectivos disponíveis mostrou o papel da depressão como um fator de risco significativo para o desenvolvimento de disfunção erétil ( 71 ). No entanto, a relação parece ser bidirecional, assim como a DE tem sido associada à ocorrência de depressão ( 72 ). Além disso, o tratamento com PDE5i está relacionado com uma melhora nos sintomas depressivos ( 72 ). A maioria dessas evidências vem de estudos não especificamente projetados para a avaliação dessa relação em homens mais jovens. No entanto, poucos estudos disponíveis em populações mais jovens parecem confirmar esses resultados. Em uma pesquisa baseada na Internet, envolvendo mais de 800 estudantes de medicina norte-americanos com idade média de 25,7 anos, a DE foi relatada por 13% deles e mostrou uma associação significativa com sintomas depressivos, cuja frequência aumentou em função da DE severidade ( 73 ). Numa população de mais de 2.500 homens suíços muito jovens, com idade entre 18 e 25 anos, que participaram de uma pesquisa sobre a função sexual enquanto participavam da triagem médica para a avaliação da capacidade militar, a DE teve uma prevalência de 30%. Dentre as possíveis condições correlatas, a saúde mental mostrou associação independente, além do uso de medicamentos sem prescrição médica, menor tempo de vida sexual e comprometimento da saúde física ( 74 ). Os resultados deste estudo suíço foram então estendidos prospectivamente em uma amostra de 3.700 homens avaliados no início e 15,5 meses depois ( 75 ). Entre vários possíveis preditores, incluindo estilo de vida, abuso de drogas, aptidão física percebida e IMC, apenas o prejuízo percebido na saúde mental e na depressão, ocorrido recentemente ou continuamente presente, esteve associado tanto à persistência quanto ao desenvolvimento de DE ( 75 ) . Em um estudo retrospectivo de base populacional da Finlândia, envolvendo quase 3.500 homens com idade entre 18 e 48 anos, o papel da depressão como um preditor significativo para a DE foi confirmado, mas este estudo também mostrou que a ansiedade desempenha um papel significativo e que ED é significativamente menor freqüente em homens com vida sexual mais duradoura, reforçando o papel positivo da experiência sexual e da autoconfiança ( 76 ). A ansiedade está frequentemente envolvida na patogênese da disfunção erétil no início da vida sexual. De fato, a ansiedade pode levar a um foco excessivo na qualidade da ereção, proporcionando uma distração cognitiva que afeta negativamente a excitação e, consequentemente, a ereção em si ( 77 – 79 ). Por outro lado, a ansiedade pode resultar de um ou mais fracassos sexuais, com perda de confiança sexual, aumentando os medos e evitando experiências sexuais que, no final, levam a um aumento da probabilidade de novos fracassos, criando assim um círculo vicioso ( 77 ). A distração cognitiva também poderia ser proporcionada pela preocupação excessiva com a auto-imagem física e, em particular, genital. De fato, tem sido proposto que, quando a maior parte da energia mental é focada no monitoramento do corpo, os recursos psicológicos são desviados do sexo, resultando em um funcionamento prejudicado ( 80 , 81 ). Em consonância com essa explicação cognitiva, um estudo recente realizado com 367 militares com menos de 40 anos mostrou que a deterioração da auto-imagem genital está associada à ansiedade sexual que, por sua vez, está associada a uma maior probabilidade de disfunção sexual ( 82 ).

Se, por um lado, a depressão e a ansiedade podem levar à disfunção erétil, medicamentos comumente usados ​​para o tratamento também podem causar disfunção erétil. As disfunções sexuais são efeitos colaterais comuns de vários medicamentos psicotrópicos que podem perturbar a saúde sexual por vários mecanismos diferentes ( 83 ). Em particular, a DE tem sido relatada em indivíduos usando inibidores seletivos de recaptação de serotonina (SSRI), lítio e benzodiazepínicos ( 83 ). Os ISRS estão associados a um amplo espectro de disfunções sexuais, mas as queixas mais comumente relatadas são atraso na ejaculação ou anorgasmia e redução do desejo sexual ( 84 ). Vários mecanismos poderiam ser defendidos, incluindo o efeito agonista nos receptores de serotonina tipo 2 e o aumento dos níveis de PRL. ED é uma queixa frequente também ( 84 , 85 ). A relação entre o uso de ISRS e DE pode ser secundária à perda do desejo sexual, mas os ISRS, em particular a paroxetina, também são capazes de inibir os receptores colinérgicos e a óxido nítrico sintase ( 86 ). Além disso, observou-se que os ISRSs podem regular negativamente o eixo hipotálamo-hipófise-testicular em homens deprimidos ( 87 ).

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Componente relacional
A relação entre DE e comprometimento da relação de par é bem documentada. Em nossa população de sujeitos que consultavam para disfunção sexual, os sujeitos que relataram conflitos dentro do casal foram caracterizados por um amplo espectro de sintomas sexuais, incluindo uma extensão severa de disfunção erétil, e tiveram uma pontuação maior na Escala SIEDY 2, indicando um forte componente relacional no patogênese da DE ( 88 ). Se por um lado, é fácil entender que problemas no relacionamento do casal podem causar disfunção erétil, o inverso também é viável. No estudo Experiências Femininas de Atitudes Masculinas para Eventos de Vida e Sexualidade (FEMALES), 292 mulheres parceiras de homens com mais de 20 anos que se queixam de disfunção erétil foram envolvidas em uma pesquisa que avaliou a qualidade de sua experiência sexual ( 89 ). Neste estudo, as mulheres relataram uma deterioração significativa da satisfação sexual após o início da disfunção erétil em seus parceiros. A satisfação, o desejo sexual, a excitação e o orgasmo foram então melhorados em mulheres cujo parceiro usou a PDE5i ( 89 ). O papel do DE como fator de risco para disfunção feminina, incluindo comprometimento na excitação, orgasmo, satisfação sexual e dor sexual, também foi confirmado em um estudo envolvendo 632 casais sexualmente ativos, cuja idade do parceiro variou de 18 a 80 anos ( 90 ). .

A melhora da função sexual de homens e mulheres em casais cujo parceiro masculino é tratado com PDE5i foi ainda confirmada por ensaios clínicos randomizados (ECR) comparando a eficácia de PDE5i vs. placebo na melhora da função sexual do casal ( 91 – 95 ). Em um ECR mais recente, o uso de comprimidos dispersíveis por via oral de vardenafil 10 mg foi comparado com o uso da droga em associação com terapia cognitivo-comportamental (CBST) por 10 semanas em 30 casais com parceiros de ED, aleatoriamente designados para um braço do estudo ( 96 ). Os resultados deste ECR mostraram que o vardenafil é capaz de melhorar a função sexual masculina, mas essa melhora é mantida apenas em pacientes que recebem vardenafila e CBST. Além disso, a função sexual feminina e a satisfação são aumentadas apenas no braço com vardenafila e terapia combinada com CBST, sugerindo que a terapia que cura o casal é mais eficaz e tem uma eficácia mais duradoura do que o uso de um medicamento focado somente na DE.

Infelizmente, os estudos que consideram especificamente a relação entre ligação conjugal e disfunção erétil em homens mais jovens não estão disponíveis. Embora os estudos acima mencionados incluam também homens jovens, tornando os seus resultados teoricamente aplicáveis ​​mesmo neste grupo específico, deve ser reconhecido que a idade média dos homens inscritos é geralmente deslocada para a idade média, em vez de idade mais jovem. É concebível que o relacionamento do casal possa agir de forma diferente em homens mais jovens, pois pode mostrar características peculiares que provavelmente afetam o início, manutenção, resolução ou capacidade de resposta às terapias, incluindo a curta duração, falta de experiência em ambos os parceiros, privacidade limitada e medos emocionais. envolvimento ou preocupação por gravidezes indesejadas.

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Conclusões
Embora poucos estudos avaliem especificamente as características clínicas da DE em homens mais jovens, esse problema é cada vez mais frequente. Profissionais de saúde tanto dentro como fora da Medicina Sexual tendem a lidar com homens jovens reclamando por ED e é importante que o conhecimento básico sobre este tópico esteja disponível. De fato, os homens jovens que relataram risco de DE foram dispensados ​​sem qualquer avaliação médica específica, incluindo a história médica ou o exame físico, devido à suposição de que a disfunção erétil em crianças é uma condição autolimitada, sem qualquer consequência clínica. No entanto, evidências mostram que, semelhante a homens de meia-idade ou mais velhos, a DE pode ser a consequência da combinação de fatores orgânicos, psicológicos e relacionais, e todos esses componentes devem ser avaliados para um manejo clínico correto. Em particular, ED em mais jovens,mais do que em homens mais velhos, pode ser considerado um prenúncio de doenças cardiovasculares e oferece a oportunidade única de descobrir a presença de fatores de risco CV, permitindo assim intervenções preventivas eficazes e de alta qualidade.

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